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Reflexiones acerca de un caso de depresión

Reflexiones acerca de un caso de depresión

He querido comenzar mi exposición sobre “Reflexiones acerca de un caso de depresión” con esta cita tomada de una de las grandes obras del maestro Shakespeare, porque el caso del que les voy a hablar hoy, considero tiene que ver con todo eso referente al dolor y a la tristeza que no pueden hablar a través de la palabra y que “anega el corazón y le dice que estalle“.

Amigo, no caléis vuestro sombrero para ocultar los ojos. Cededle la palabra a la tristeza; el dolor que no habla, anega el ya repleto corazón y le dice que estalle“.

Macbeth, Acto IV, Esc. 3a.

El caso que les voy a relatar es el de una paciente de 38 años de edad a la que traté personalmente, casada y con dos hijas de 14 y 4 años de edad respectivamente. Nuestra paciente, a la que voy a llamar Concha, tuvo su primer hijo varón a los 28 años y, cuando el niño contaba con cuatro años, falleció víctima de un accidente de tráfico que ocurrió durante el viaje que realizaba la paciente para reunirse con el marido y padre de la criatura. Por el relato de Concha, parece ser que estando ella, que era quien conducía el vehículo, un tanto distraída, no pudo percatarse de la venida de otro vehículo que en un cruce de caminos se saltó el stop correspondiente y arrolló al coche en que viajaban ella y su hijo. Nuestra paciente sobrevivió al accidente sin graves secuelas, pero el niño falleció tras estar una semana en coma.

Concha acudió a la consulta seis años después del trágico suceso, aquejada de un grave estado de “nervios y dolores“. “Los dolores se apoderan de mis nervios o los nervios de mis dolores“- solía decir. Describía su estado de ansiedad como el de un sentir permanentemente “una opresión en el pecho y una especie de susto metido dentro” y consideraba como un reflejo de su estado: sus fuertes jaquecas, que iban frecuentemente acompañadas de vómitos, sudoraciones y frío; así como su insomnio, pérdida de apetito y ganas de vivir. La paciente relacionaba su “estado de ansiedad, tristeza y dolor” con la muerte de su hijo, de la que se consideraba responsable llegando a afirmar que “todo se debió a su distracción”, motivo por el cual solía repetir que “hubiese deseado que la hubieran metido en la cárcel”. Sus sentimientos de culpa y sus continuos autorreproches eran de dimensiones inconmensurables, hasta el extremo de sentirse permanentemente responsable de cualquier infortunio que sucedía en su entorno. “Es que yo soy una gafe” -solía decir. En Concha eran recurrentes los sueños del tipo en que ella se encontraba en un cementerio y un niño pequeño la llamaba desde una de las tumbas con una voz dulce diciendo: “mamá, mamá, ven”. También contaba que por las noches solía, en un estado de sonambulismo, arañar la pared de la cabecera de su cama y el almohadón en que dormía. Tras haber dado ya a luz a su segunda hija, embarazo en el cual decía que tenía la ilusión de recuperar al hijo perdido, y cuando Concha contaba con 36 años de edad, hizo dos intentos de suicidio aduciendo que “al habérselo prometido a su hijo, se sentía obligada a hacerlo”. Cuando vino a visitarme por primera vez, la paciente se encontraba en un grave estado de angustia, ansiedad y tristeza, al que he hecho referencia anteriormente; así como de enajenación de la realidad, hasta el punto de que no podía prácticamente hacerse cargo de ninguna tarea, motivo por el cual tuvo que pedir la excedencia en su trabajo.

Tras esta breve exposición del caso, desearía comenzar a ilustrar, sirviéndome del mismo, el tema que aquí nos ocupa: “La depresión“. Como habrán podido observar se trata éste de un caso de depresión mayor, antiguamente llamada melancolía, que se erige sobre la imposibilidad de elaborar un duelo: la muerte de un hijo. Y es que como dice el psicoanalista Carlos Paz: “Acaso sea uno de los pilares para enfrentar y tolerar nuestra agresividad y la ajena, la aceptación racional y madura de duelos inevitables, y las experiencias repetidas de surgir de ellos profundamente modificados, e inclusive enriquecidos” (C. Paz, 1993). Pero… ¿por qué nuestra paciente no pudo elaborar este duelo y cayó sumida en la más profunda de las melancolías? Y… ¿cómo se puede ayudar a alguien a ir saliendo de un estado semejante? Responder a estas cuestiones es algo de difícil envergadura pero, gracias al “poder de las palabras”, el dolor puede empezar a ser pensado y sentido de otra manera.

Yo decidí emprender con la paciente una psicoterapia en la que me propuse como meta fundamental el que ella pudiera beneficiarse del tener un espacio para pensar acerca de esta terrible desgracia y de todos los sentimientos que la invadían e impedían poder elaborar esta pérdida. Como ya les dije en otra mi anterior conferencia, el estado de depresión y duelo normal son semejantes en todo excepto en dos cosas¹: la primera es que en el duelo normal la pérdida por la que se sufre permanece en la conciencia, mientras que en la depresión, el afectado en cuestión ignora que está haciendo el duelo por una pérdida, ya que ésta (la pérdida por la que está sufriendo) permanece fuera de la conciencia; la segunda cosa es que en el duelo normal no disminuye la autoestima, mientras que en el estado de depresión ésta está altamente disminuida, dando lugar a la aparición de: autorreproches, autoacusaciones y expectancia de castigo. A esto hay que añadir dos características más: que en el caso de quien sufre un duelo normal el mundo ha quedado pobre y vacío, mientras que en el caso del melancólico, es el mismo melancólico el que se siente empobrecido y despreciable (Freud,1992).

¿Qué ha ocurrido en nuestro caso? ¿Dónde está la clave del enigma? Nuestra paciente nos da la respuesta con sus propias palabras: “Es como si sintiera como una sombra que no me dejara vivir“-dijo una vez. Durante el curso del tratamiento pudimos ver juntas cómo esa sombra era “la sombra de su hijo que caía sobre ella” y la impedía vivir, ocupando toda su mente y no dejando ningún espacio para su propia persona y el resto de sus seres queridos: fundamentalmente sus dos hijas y su marido. Juntas fuimos descubriendo que el modo de no perder a su hijo era el identificarse con él: pareciéndose a él, pues Concha actuaba y por momentos hablaba como un niño de dos o tres años, y muriéndose como él: dándose muerte a ella misma en sus dos intentos de suicidio. “A veces, cuando veo por la calle un entierro, lo sigo, y me parece que soy yo misma la que está en el ataúd“- solía decirme.

Pero… ¿por qué nuestra paciente se identificaba tan masivamente con su hijo muerto, hasta el punto de romper prácticamente todo vínculo con la vida y con los vivos? Y… ¿qué era aquello que junto a esta dramática pérdida también había perdido y de lo cual nada sabía, a excepción de que la había conducido a la más profunda de las melancolías? Paulatinamente, durante el curso del tratamiento, Concha pudo hablar de su imposibilidad de aceptar la muerte de su hijo y de sus ya grandes dificultades, previas a la muerte del mismo, de separarse de él. ¿Qué significaba todo esto y cómo se entendería? En Concha, había una sobrevaloración de este hijo, hasta el extremo de llegar a decir que “solía pasearlo por el vecindario creyendo que era la envidia de sus amigas” que creía deseaban tener un hijo varón como el suyo. Esta sobrevaloración del niño estaba íntimamente relacionada, como juntas pudimos descubrir, con el hecho de que este hijo suyo representaba su ideal personal, de manera tal que todo lo que ella consideraba éxitos o virtudes del niño los vivía narcisísticamente como si se trataran de las propias. Podríamos decir que en la mente de la paciente ya no había, anterior al fallecimiento del niño, una necesaria separación entre ella y su hijo, de forma que pudiera verlo como una personita individualizada y separada de ella.

Para Concha su hijo era como una especie de prolongación de ella misma, puesto que deseaba que fuese de acuerdo a su ideal, sin poderle reconocer como un ser humano con sus propios deseos e idiosincrasia. Tanto era así, que la paciente llegó a decir en el curso de la psicoterapia: “Yo creo que Dios me ha quitado a mi niño como signo de castigo por mi soberbia“. Y es que, de fondo, esta dificultad suya de separarse del niño reconociéndole como un ser humano individualizado le creaba mucha culpa y mucha rabia al mismo tiempo. ¿Por qué culpa y por qué rabia?

Culpa porque profundamente sabía que no estaba ayudando a su niño en su propio proceso de crecimiento y maduración, estando exigiéndole que respondiera a un ideal que ella y sólo ella había forjado para él en su mente, motivo por el cual creo que Concha se acusaba a sí misma de “soberbia”.

Y rabia porque, inevitablemente, un vínculo de estas características no puede sino evidenciar una extrema dependencia que se erige sobre un desvanecimiento de los límites entre el yo y el otro. A esta culpa y a esta rabia a las que he hecho referencia, se sumaban otras de diferentes características tras el fallecimiento del niño. En un rincón de su mente, pudimos descubrir que albergaba Concha una especie de rabia y resentimiento hacia el hijo muerto por diversos motivos: por haberse muerto, por haberla abandonado, por haberle provocado un sentimiento de impotencia, por no haberse dejado reparar y por haberse llevado consigo, como hemos podido ver, una parte muy preciada de ella misma. Debido a que Concha era una persona implacablemente crítica y exigente con ella misma, no se podía permitir que todos esos sentimientos afloraran a su conciencia, pudiendo así ser tramitados de otra manera. De este modo, al no poder por estas razones desasirse de estos sentimientos, la inundaban de culpa, culpa que yo conceptualizaría como una “culpa persecutoria” que tenía que expiar a través de todos sus síntomas: tanto físicos (dolores, cefaleas, vómitos...) como síntomas psíquicos (angustia, insomnio, infantilismo…). Podríamos decir que todos esos reproches escondidos que, de alguna manera, le hacía a su hijo por no haber sobrevivido al trágico accidente la llenaban de culpa, tornándose -a consecuencia de la misma- en reproches de una parte de su yo (su conciencia moral) contra otra parte de su yo, dando lugar a los autorreproches característicos de toda melancolía o depresión y que tienen su origen en los reproches dirigidos a la persona o ser abandonante. A todo esto, además, se añadían lo que la paciente sentía como responsabilidad propia en la causa del accidente y la angustia de haber sobrevivido a la muerte del hijo.

De todo esto podríamos extraer una premisa general para el tema que hoy nos ocupa, y es ésta: a mayor dependencia de la persona amada, mayor debilitamiento del propio yo y, consecuentemente, mayor rabia inconsciente albergada contra la persona por haberse ido llevándose consigo una parte privilegiada del propio yo, círculo que desemboca en un aumento de la “culpa persecutoria” que impide la buena elaboración del duelo. Contraria y paradójicamente: a menor dependencia de la persona amada, mayor fortalecimiento del propio yo y, concomitantemente, menor rabia inconsciente guardada hacia la persona que se pierde en la realidad como vínculo de amor y, consecuentemente, menor culpa persecutoria y mayor aparición de sentimientos del tipo de: la pena , la nostalgia y el dolor, que poseen una connotación mucho más saludable y permiten y favorecen el aumento de la preocupación, la responsabilidad y la capacidad reparatoria a través de nuevas metas; en definitiva, la buena y auténtica elaboración del duelo. Por todo esto a lo que he hecho referencia, nuestra paciente no podía transformar la naturaleza de su culpa, impidiendo que esta culpa persecutoria deviniera lo que yo llamaría una “culpa responsable/ reparatoria”, que estaría más unida a la vida que a la muerte.

Como saben, etimológicamente el término “duelo” tiene dos acepciones: la de dolor, y la de desafío y combate entre dos. Pues bien, ambas acepciones pueden aplicarse a nuestro caso en cuestión. Cuando Concha pudo ir poniendo palabras a sus distintos sentimientos con ayuda de la psicoterapia, pudo ir pensándolos y nombrándolos, así como dándose el permiso para poder sentirlos; empezando así a poder combatir y desafiar a los aspectos persecutorios del hijo muerto que llevaba dentro y, por tanto, de ella misma, y a asimilar los aspectos positivos y bondadosos del mismo, consiguiendo de este modo ir transformando su persecución en dolor y tristeza por el hijo perdido.

Para que ustedes puedan comprender como se fue plasmando el inicio de este proceso en el curso de la psicoterapia, les voy a relatar uno de los últimos sueños que de ella conservo: “Soñé que estaba en un pozo -dijo. Pero un pozo en el que había poca agua, que no cubría mucho. Y entonces me tiraban una escalera para que subiera, y yo trataba de agarrarme a la escalera con todas mis fuerzas, pero no podía acabar de subir y salir afuera. Es que todos los sueños que tengo últimamente son de ese tipo, muy parecidos a éste.” Juntas pudimos ver cómo estos sueños respondían a su deseo de ir saliendo del pozo en que se hallaba ahogada en sus terribles persecuciones y deseos de morir para, con ayuda de la escalera que le íbamos tendiendo los de afuera: sus seres queridos y yo en la psicoterapia, poder ir reuniéndose con todos aquellos que habitan “el mundo de los vivos“. Este empezar a ir habitando el mundo de los vivos comenzó a reflejarse en su deseo y plasmación en la realidad de un “comenzar a estar vivamente” con su familia y sus amigos. También empezó Concha a poder ir haciendo de su dolor algo creador, emparentado con la vida, en vez de con la muerte. En la paciente surgió un interés por la botánica y jardinería, y un día llegó a la sesión diciéndome algo que verdaderamente me sobrecogió. “Este fin de semana -me dijo- he ido con mi familia a la casita de la playa y me he dedicado a plantar pensamientos, que son las flores que a mí más me gustan”. Y es que Concha, a medida que iba “plantando sus pensamientos” en todo ese espacio que tenía conmigo en su psicoterapia, podía ir paralelamente “plantando pensamientos” en la realidad, en definitiva, empezó a poder crear, a poder “ir dando vida, con su vida” en vez “dar muerte (dándose muerte), con su muerte”. De este modo, con la aceptación de la durísima pérdida que había sufrido, pudo Concha desatarse de lo que en términos metapsicológicos conceptualizaría como un “muerto-vivo“(una figura interna: la del hijo muerto, que no puede morir ni vivir del todo), que habitaba su interior y la sometía y tiranizaba en forma más o menos encubierta (Baranger, 1969).Sin embargo, cuando Concha empezó a avanzar en su proceso de duelo, la parte muerta de su “muerto-vivo” pudo comenzar a morirse, y la parte viva pudo empezar a integrarse en su yo dándole vida y permitiéndole dar vida ( la paciente “plantó pensamientos”), siendo esto una expresión de sus deseos de reparación.

Y es que la posibilidad de poder pensar y entender junto a otra persona que no actúa juzgando, sino comprendiendo, el psicoterapeuta en este caso, los distintos sentimientos que mi paciente sentía (valga la redundancia), permite rescatar toda una serie de aspectos valiosos en aquellos sentimientos que son rechazados por inconciliables con el propio yo, pudiendo ser usados en beneficio, y no en perjuicio, de la persona. Y es que el poder hacer el trabajo de duelo por las pérdidas resulta en una profundización de la relación del individuo con las “figuras internas” que conservamos dentro de nosotros, en la felicidad de reconquistarlas internamente, después de haber sentido su pérdida, y en una mayor confianza y amor por ellas (Grinberg, 1988).

Mi trabajo con Concha consistió, por tanto, en que paulatinamente y gracias a las posibilidades que ofrecen las palabras pudiera la paciente, retomando la cita del maestro Shakespeare, “[dejar de calar su] sombrero para ocultar los ojos: cediéndole la palabra a la tristeza; [pues] el dolor que no habla, anega el ya repleto corazón y le dice que estalle”.

Muchas gracias por vuestra atención.

(1) El motivo por el que se toma el modelo del estado de duelo para explicar la depresión es porque ambos comparten similares características: estado de ánimo doloroso, cese del interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de amar e inhibición de la productividad.

Fdo:© Mercedes Puchol Martinez (Mayo, 1999)

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