Categoría - Depresión

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Comprender la depresión
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Reflexiones acerca de un caso de depresión

Comprender la depresión

En primer lugar quisiera agradecer al Centro Cultural Buenavista el que me haya dado la oportunidad de poder hablar y compartir con ustedes un tema tan relevante por el sufrimiento que ocasiona como es el de «comprender la depresión«, aunque también hay que tener en cuenta que se trata de un tema muy complejo y difícil para ser transmitido y pensado en un tiempo breve. A pesar de todo ello voy a tratar de trasmitirles algunas reflexiones sobre él.

La palabra «depresión» es una palabra vinculada a otras que, de alguna manera y en alguna medida, le confieren su significado de «estado de tristeza profunda caracterizado por la inhibición de las actividades y el cese del interés por el mundo«. Y estas palabras que tan estrechamente guardan vínculos con la palabra depresión no son otras sino: pérdida, duelo, reproches, autoestima y culpa. Y…ustedes, quizá se preguntarán: «¿Y cuál es la relación que guardan estas palabras entre sí? Y… ¿qué relación tienen con la depresión?«

Pues es justamente el poder ir poco a poco respondiendo a estas cuestiones lo que nos va a permitir tratar de comprender el significado de algo tan enigmático como es «la depresión«. Así que… ¡emprendamos juntos el viaje hacia el intento de la resolución del enigma!

Para empezar esta andadura tenemos que retrotraernos al año 1917, año en que sale a la luz el genial e iluminador artículo de Sigmund Freud titulado «Duelo y Melancolía» que es el primer estudio en profundidad de esta afección y en el cual se aportan los pilares básicos y esenciales para comprenderla sobre los que se sustentan la mayoría de desarrollos actuales dentro de esta línea.

Y… ¿Qué nos descubre Freud en este texto? Dado que son tantas y tan grandes y complejas sus aportaciones, trataremos de ir por pasos. El primer gran descubrimiento de este genial científico fue que la melancolía o depresión mayor -como actualmente también se la denomina- es comparable por sus manifestaciones a otro estado afectivo que nunca se nos ocurriría considerarlo un estado patológico porque confiamos en que pasado cierto tiempo se lo superará. Y… ¿cuál sería ese estado no patológico que guarda tantas similitudes con la depresión? Pues bien, si la depresión se caracteriza por: un profundo ánimo doloroso, un cese del interés por el mundo exterior, la pérdida de la capacidad de amar y una inhibición de toda productividad (Freud, 1917)…podríamos concluir siguiendo a nuestro investigador- que el estado afectivo que más se le parece no es sino el estado de duelo como reacción frente a la pérdida de una persona amada o de una abstracción equivalente como: la patria, la libertad, un ideal, etc. (Freud,1917). Pero…resulta también, y ¡he aquí un nuevo hallazgo!, que a raíz de idénticas influencias, en muchas personas se observa, en lugar de duelo, depresión. Luego…parecería, como nos señala Freud (1917), que «son idénticas las influencias de la vida que los ocasionan, toda vez que podemos discernirlas«.

Como ejemplos de pérdidas que en distintas personas pueden desencadenar una depresión, que implicaría una imposibilidad para poder realizar una buena elaboración del duelo por la pérdida o pérdidas correspondientes, voy a mencionar algunas. De entre ellas destacaría: la muerte de un ser querido o la separación del mismo por diferentes motivos; la pérdida de un status social o de cierto nivel adquisitivo, como suele suceder en las jubilaciones; la pérdida de un ideal en el que se colocaban muchas esperanzas (como por ejemplo, un ideal político o social), o incluso la pérdida de un ideal que se depositaba en una persona concreta confiando en que ésta fuera capaz de llevarlo a cabo. Un caso de este tipo de ideal depositado en otra persona podría ser el de los padres que esperan o confían en que sus hijos o sucesores realicen en la vida aquello que ellos mismos no pudieron realizar. Por último, mencionaría la pérdida de una etapa de la vida (con todo lo que ésta representa) para entrar en otra más avanzada del ciclo vital. Este tipo de pérdidas son generalmente sentidas con mayor agudeza en los llamados períodos críticos de la vida, los cuales suelen ir acompañados de crisis vitales marcadas por la percepción de los cambios asociados al paso del tiempo. (M. Cid, 1994).

Como ejemplos de períodos críticos voy a mencionar algunos significativos. Uno de estos períodos críticos corresponde al momento o período adolescente, en el cual el adolescente tiene que enfrentarse, entre otras cosas, a la pérdida de su cuerpo infantil y de su status de niño, para así poder dar entrada a un cuerpo adulto y a una nueva identidad adulta con todas las implicancias que ésta conlleva. Todas las pérdidas inherentes a la transición hacia la edad e identidad adulta pueden precipitar ansiedad y sentimientos depresivos que suelen ser algunos de los motivos manifiestos de consulta de entre los adolescentes.

Otro momento clave de la vida es la venida de los hijos, por todas las renuncias, junto a las inmensas gratificaciones, que la misma pude conllevar. En este momento aparecen en algunas mujeres las llamadas depresiones del puerperio, que surgen tras el parto, y que están relacionadas con la ansiedad de la madre por su dificultad de perder la relación fusional con su hijo y separarse de él, separación que vendría corporal y simbólicamente marcada por el corte del cordón umbilical que la unía tan estrechamente a él.

Otro período crítico de la vida es la entrada en la edad avanzada. En la mujer la venida de la menopausia es un momento importante de duelo por la pérdida biológica de la fertilidad que puede reactivar fantasías de desvalorización del cuerpo propio; así como en los hombres suele ser el acontecimiento externo de la jubilación un duro golpe para la valoración de su autoestima o amor propio. De igual manera ocurre con el envejecimiento, por todo lo que supone de pérdida de un cuerpo joven y saludable (M. Cid, 1994).

Por tanto, y de acuerdo con todos los ejemplos mencionados, podemos afirmar que la palabra depresión está relacionada con la pérdida, del mismo modo que lo está la palabra duelo. Pero… también nos podríamos preguntar con Freud (1917): «Y… ¿por qué el estado o conducta de duelo no nos parece patológica?» Y…, tal y como nos indica en el citado artículo (Freud, 1917), podríamos respondernos: «Pues… porque sabemos explicarla muy bien.» Pero…entonces: ¿parecería que hay algo enigmático en la depresión que no sabemos explicarnos? Y… ¿cuál podría ser quizá el camino para resolver este enigma? Si caminamos con Freud (1917), nos encontramos con un dato llamativo que no es común al estado de duelo y en cambio sí aparece en el estado de depresión. Y este elemento faltante en el duelo es la pérdida de autoestima. En el duelo no aparece este elemento que, en cambio, sí lo hace en la melancolía o depresión; estando además en la depresión acompañado de: autorreproches, autoacusaciones y expectancia de castigo (elementos que tampoco aparecen en los estados de duelo).

Luego… ¡ya tenemos casi esbozada en nuestra mente la comparación de ambas afecciones: el duelo y la melancolía o depresión! Apliquemos entonces, como hizo Freud, lo que averiguamos en el duelo a la depresión.

Nos dice Freud (1917) que en una serie de casos la depresión puede ser una reacción frente a la pérdida de un ser amado, y que en otras puede reconocerse que esa pérdida es de naturaleza más ideal (como en algunos de los ejemplos mencionados). También nos dice que puede ocurrir que el ser amado tal vez no esté realmente muerto, pero que se pierda como objeto de amor (p. ej., el caso de una novia abandonada). Y que en otras circunstancias nos creamos autorizados a suponer o hipotetizar una pérdida como desencadenante de la depresión que sufre una persona, sin que podamos atinar a discernir con precisión lo que se perdió, pudiendo llegar a pensar que tampoco el enfermo puede saber en su conciencia qué es aquello que ha perdido. Este caso podría presentarse aun siendo notoria para el enfermo la pérdida ocasionadora de la melancolía; es decir, cuando él sabe a quién perdió, pero no lo que o aquello que perdió en él o ella o con él o con ella; o sea, aquello que el ser amado se llevó consigo (Freud, 1917).

Por ejemplo, recuerdo a una chica que tras haber roto la relación con su pareja (supuestamente un prestigioso profesional bastante mayor que ella), entró en una profunda depresión que fue el motivo de su petición de ayuda. Se sentía terriblemente sola y abandonada, así como incapaz de rehacer su vida. En este caso, nos encontramos con que la paciente era consciente, desde una perspectiva, de a quién a perdido: al hombre que era su pareja y al que sobrestimaba y amaba profundamente; pero…en cambio, también nos encontramos con que había algo más que había perdido y de lo que parecía no saber nada, a excepción de que esta pérdida la había sumido en una profunda depresión. Y… ¿qué sería aquello que parecía haber perdido en su pareja y de lo que no presentaba conciencia alguna? Pues fue el tratar de resolver el enigma que le desencadenaba semejante dolor a lo que nos encomendamos a lo largo de su proceso psicoterapeútico, y en la medida en que este enigma se pudo ir resolviendo, sus problemas también lo hicieron y, por lo tanto, sus síntomas fueron desapareciendo. Descubrimos juntas que su pareja no sólo era el hombre a quien tanto amaba y con el que compartía su vida, sino que también representaba para ella la figura de un padre ideal que sentía que le compensaba de todas las carencias que tuvo en la relación con su propio padre. Es decir, que aquello que había perdido y de lo cual nada sabía, tenía que ver con la figura de un padre que le aportaba toda la atención, el cariño y la sabiduría que siempre anheló en el suyo propio y al cual describía como ausente y falto de cariño hacia ella.

Todo esto nos llevaría a referir de algún modo la melancolía a una pérdida, sustraída de la conciencia, a diferencia del duelo, en el cual no hay nada inconsciente en lo que atañe a la pérdida. (Freud, 1917).O sea, que ya tenemos un nuevo elemento que diferenciaría el estado de duelo del de depresión: la retirada o permanencia de lo perdido dentro de la conciencia, siendo ésta consciente en el duelo e inconsciente en la depresión.

Por lo tanto, y retomando el razonamiento seguido por Freud (1917): «En el duelo hallamos que inhibición y falta de interés [por el mundo externo] se esclarecían totalmente por el trabajo [o momento] de duelo que absorbía [a la persona]. En la melancolía la pérdida desconocida [que la ha ocasionado] tendrá por consecuencia una labor interior semejante y será la responsable de la inhibición que le es característica. Sólo que la inhibición melancólica nos impresiona como algo enigmático porque no acertamos a ver [qué es eso] que absorbe tan enteramente al enfermo. El melancólico nos muestra todavía algo que falta en el duelo: una extraordinaria rebaja de su amor propio, o sea, un enorme empobrecimiento de sí. En el duelo, el mundo aparece como pobre y vacío ante los ojos del sujeto; en la melancolía, eso le ocurre al [melancólico] mismo. El enfermo [se describe a sí mismo] como indigno de toda estimación, incapaz de rendimiento valioso y moralmente condenable; se hace reproches, se insulta y espera repulsión y castigo. Se humilla ante todos los demás y conmisera a sus familiares por tener lazos con una persona tan indigna. No abriga la idea de que le ha sobrevenido una alteración, sino que extiende su crítica al pasado; asevera que nunca fue mejor. El cuadro de este delirio de insignificancia-predominantemente moral- se completa con el insomnio, el rechazo del alimento y un desfallecimiento, en extremo asombroso psicológicamente, de la pulsión que compele a todos los seres vivos a aferrarse a la vida; [desembocando en los casos extremos en intentos, algunas veces exitosos, de suicidio]«.

Por tanto, nos encontramos con que el depresivo es alguien entregado a la autodenigración frente a la cual nos resulta infructuoso tratar de oponernos a sus implacables autocríticas. Pero…también es verdad que nos podemos preguntar como lo hizo Freud (1917), si quizá en su fuero interno pudiera tener en algún sentido algo de razón y estar describiendo algo que es como a él le parece. Incluso, podríamos llegar a plantearnos, en algunos casos -como nos sugiere Freud- si su autocrítica se pudiera acercar bastante al conocimiento de sí mismo y captar parte de la verdad con más claridad que otros no melancólicos. Porque…citando al príncipe Hamlet -tal y como lo hace Freud (1917) en su trabajo-: «Dad a cada hombre lo que se merece, y ¿quién se salvaría de ser azotado?» Pero… también es verdad que «tampoco es difícil notar que entre la medida de la autodenigración y su justificación real no haya correspondencia alguna«-nos dice Freud (1917)-, y «que la mujer [ a la que antes de caer en un estado depresivo considerábamos] cabal, meritoria y hacendosa, no hablará, en la melancolía, mejor de sí misma que otra [ a la que se pudiera considerar muy poco valiosa], y aun quizá sea más proclive a enfermar de melancolía que esta otra de quien no sabríamos decir estas cualidades«.

Osea que, como nos diría nuestro sabio poeta Jorge Manrique en «Las coplas por la muerte de su padre«:

«[en la melancolía -diríamos nosotros-] allí los ríos caudales,
y más chicos,
allegados, son iguales
los que viven por sus manos
y los ricos«

Pero…, lo cierto es que el que se aprecia de la manera en que lo hace el melancólico, ya diga la verdad o sea más o menos injusto consigo mismo, ése, no hay duda: está enfermo, enfermo de depresión.

«Por último, -nos sigue diciendo Freud (1917) – tiene que resultar llamativo que el melancólico no se comporte en un todo como un individuo normal, agobiado por los remordimientos. Le falta (o al menos no es notable en él) la vergüenza en presencia de los otros, que sería la característica del normal. En el melancólico podría casi destacarse el rasgo contrario, o sea el de comunicar a todo el mundo sus propios defectos, como si en este rebajamiento de sí mismo hallara cierta satisfacción. [Y…es que] lo esencial no es, entonces, que el melancólico tenga razón en su penosa autocrítica, hasta donde esa crítica coincida más o menos con la opinión de los otros. Más bien importa que esté describiendo correctamente su situación psicológica. Ha perdido su propia estima y quizá pueda tener buenas razones para ello. Esto nos pone ante una contradicción que nos depara un enigma difícil de solucionar. Siguiendo la analogía con el duelo, deberíamos inferir que él ha sufrido una pérdida [de alguna cosa]; pero de sus declaraciones surge una pérdida en su propia persona [ o mundo interno] (…) [Pero…]el cuadro de la melancolía destaca el desagrado moral con [la propia persona] por encima de otras críticas: quebranto físico, fealdad, debilidad, inferioridad social, rara vez son objeto de esa apreciación que el enfermo hace de sí mismo; sólo el empobrecimiento[o la ruina moral] ocupa un lugar privilegiado entre sus temores o aseveraciones«- nos dice Freud-. Por lo tanto, es como si una parte [de la persona] (la conciencia moral) se contrapusiera a la otra, tomándola por objeto de sus críticas. Pero… ¡ y aquí se nos esclarece la contradicción antes presentada! Si, como nos dice Freud (1917), escuchamos con fineza los reproches que el paciente se dirige, llega un momento en que no es posible sustraerse a la impresión de que los más fuertes de ellos se adecuan muy poco a su propia persona y muchas veces, salvadas algunas modificaciones, se ajustan a otra persona a quien el enfermo ama, ha amado o amaría.

Y…pareciera que aquí entonces se tuviera en la mano la clave del enigma de este cuadro clínico: «Si se disciernen los autorreproches como reproches contra un ser objeto de amor, que desde éste han rebotado sobre [la persona aquejada de depresión]». Es decir, los reproches que el melancólico se dirige a sí mismo, son reproches que originariamente están destinados a otra persona o a otra cosa, y que como por un giro de 180º, han retornado sobre su propia persona. «La mujer– nos dice Freud (1917)- que conmisera en voz alta a su marido por estar atado a una mujer tan inútil quiere quejarse, en verdad, de la inutilidad de él, en cualquier sentido que se la entienda«. Pero…puede ocurrir también que entre los autorreproches haya algunos genuinos, que pudieron abrirse paso porque ayudan a encubrir a los otros y a imposibilitar el conocimiento de la verdadera situación psicológica del melancólico o depresivo, e incluso pudieran provenir también de los pros y los contras que se sobrepesaron en la disputa de amor que culminó con la pérdida. Así, la conducta de los depresivos se nos hace comprensible: sus quejas son realmente peleas, y lo rebajante que dicen de sí mismos en el fondo lo dicen de otro (Freud, 1917). Y es que, como con tanta genialidad vislumbró Freud (1917), los melancólicos en vez de adoptar aptitudes más acordes con sus autocríticas, como por ejemplo la postración y sumisión frente a quienes les rodean, son más bien martirizadores, algunas veces en grado extremo, y se muestran siempre como afrentados y como si hubieran sido objeto de una gran injusticia. Y esto es posible en la medida en que las reacciones de su conducta provienen siempre de la constelación anímica de la pelea, que después, por virtud de un cierto proceso psíquico, son transportadas al estado de rebajamiento y empobrecimiento que caracterizan al melancólico.

Y…si ahora volvemos al lugar del que partimos: la comparación del duelo con la melancolía o depresión, descubrimos algo nuevo. Esto es que el vocablo «duelo» tiene dos acepciones: la de dolor o aflicción, y la de desafío y combate entre dos. ¡Curiosa etimología ésta! Porque…, de alguna manera y en alguna medida, descubre la doble cara de la melancolía en su relación con el duelo por la pérdida de un ser amado: la tristeza y…en su fondo, también la queja: la reyerta.

Si, seguimos a Freud en su artículo «Duelo y Melancolía» (1917) y tratamos como él de hacer una reconstrucción desde sus orígenes del proceso que hoy nos ocupa: la depresión, nos encontramos con que hubo un primer momento, en que el melancólico o la persona deprimida se vinculó a una persona o a un ser amado. En un segundo momento, por obra de una afrenta real, un desengaño o desilusión de parte del ser o la persona amada, sobreviene un sacudimiento del vínculo con éste. El resultado no fue el normal, que habría sido una desvinculación de esa persona o ser amado y una vinculación a uno nuevo; sino otro distinto. Este último resultado que acaece en la depresión consiste en que el amor hacia el ser amado se cancela como consecuencia del sacudimiento del vínculo amoroso con él, pero el amor que la persona profesaba a su ser amado no se entrega a otro ser, sino que se retira sobre el propio yo o la propia persona y, una vez en él (en la persona propia), sirve para establecer una identificación con el ser querido perdido. En psicoanálisis podemos definir la identificación como «el proceso psicológico mediante el cual un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo de otro y se transforma, total o parcialmente, sobre el modelo de éste. La personalidad se constituye y se diferencia mediante una serie de identificaciones» (1971, Laplanche y Pontalis).

Recuerdo a una paciente que, tras sufrir la terrible pérdida de su hijo de cuatro años en un accidente automovilístico, cayó en una profunda melancolía con reiterados intentos de suicidio. Cuando acudió a verme, seis años después del trágico suceso, estaba aquejada de un grave estado «de nervios y dolores» -como ella solía decir. A lo largo de su tratamiento, fuimos descubriendo juntas que el modo que ella tenía de no peder a su hijo, del que le resultaba imposible separarse, era identificarse con él, pareciéndose a él. Por este motivo, ella actuaba y por momentos hablaba como un niño de tres o cuatro años, y por este mismo proceso de identificación, trataba también de darse muerte (muriéndose como él) a través de sus reiterados intentos de suicidio. «A veces, cuando veo por la calle un entierro lo sigo, y me parece que soy yo misma la que está metida en el ataúd«-solía decir.

«La sombra del [ser querido] cayó sobre yo– nos dice Freud(1917)-,quien en lo sucesivo, pudo ser juzgado por una [ parte] del yo particular como a [un ser independiente], como al ser abandonado.» Por eso mi paciente también decía: «Es como si sintiera como una sombra que no me dejara vivir«. Y es que, como juntas pudimos descubrir, esa era «la sombra de su hijo muerto que caía sobre ella y que la impedía vivir«, ocupando prácticamente toda su mente y no dejando casi ningún espacio para su propia persona y el resto de sus seres queridos: fundamentalmente sus dos hijos y su marido.

De esta manera ( Freud, 1917), la pérdida del ser querido para el depresivo se transforma en una pérdida de su propia persona. La paciente de la que les he hablado, por ejemplo, se describía a sí misma como vacía y perdida por dentro. ¡Qué reflejo más claro de la identificación con el ser perdido! A través de este mismo proceso psicológico, el conflicto entre la persona deprimida y el ser amado, se transforma en un conflicto que se desarrolla a través de la división interna entre una parte crítica de la persona deprimida y otra parte identificada (total o parcialmente) con el ser perdido.

Para que ustedes lo puedan ver más claramente, voy a volver sobre la última paciente de la que les hablaba. Ella, a lo largo de su proceso psicoterapeútico, descubrió que en un rincón de su mente albergaba mucha rabia hacia su hijo muerto por diversos motivos: por haberse muerto y de este modo también haberla abandonado, por no haber sobrevivido al trágico accidente después de estar varias semanas en coma y haberla provocado un terrible sentimiento de impotencia, y por haberse llevado consigo todas las grandes esperanzas e ideales que había depositado en él. Debido a que mi paciente era una persona implacablemente crítica y exigente consigo misma, no se podía permitir que todos esos sentimientos que estaban escondidos afloraran a su conciencia, pudiendo así ser tramitados de otra manera. No pudiendo, por esta razón, desasirse de los mismos que la presionaban desde lo más profundo de su ser, la inundaban de una enorme culpa que la perseguía y que al mismo tiempo tenía que expiar a través de todos sus síntomas: tanto físicos (dolores, cefaleas, vómitos…) como psíquicos (autorreproches, angustia, insomnio, infantilismo…). Podríamos decir que todos esos reproches escondidos que le hacía a su hijo por no haber sobrevivido al trágico accidente la llenaban de culpa, transformándose a consecuencia de la misma, en reproches de una parte de su persona (su conciencia moral) contra otra parte de su persona identificada con el hijo perdido y que era el blanco de sus críticas. Como ustedes pueden comprobar, estos reproches ilustran y escenifican perfectamente los autorreproches característicos de la melancolía que tienen su origen profundo en los reproches dirigidos a la persona o ser que se ha perdido como objeto de amor.

O sea, que podríamos decir que en todo este proceso que atraviesa el depresivo, ocurriría algo así como que la persona deprimida (aunque de todo esto no sea consciente) no acaba de abandonar su vínculo con el ser amado y se transforma total o parcialmente en él o sobre el modelo de él, de manera tal que escenifica en su mente el conflicto existente e irresuelto entre él mismo y la persona amada. De esta forma, este conflicto está representado por la crítica implacable de una parte de su ser frente a la otra que actúa ocupando el rol del ser amado. Por lo tanto, podríamos afirmar que el depresivo en el fondo no acaba de poder desvincularse de su ser amado y sigue relacionándose con él internamente; o, mejor dicho, de lo que en realidad no puede desvincularse es de su amor o vínculo amoroso con él, más que del ser amado en sí mismo.

Un muy bonito ejemplo de todo este fenómeno psicológico que sufre el melancólico o depresivo creo que nos lo podrían aportar los bellísimos versos de Miguel Hernández cuando, en su elegía por la muerte de su queridísimo amigo Ramón Sijé dice así:

«No hay extensión más grande que mi herida,
lloro mi desventura y sus conjuntos
y siento más tu muerte que mi vida.
(…)
compañero del alma, compañero

Y es para el deprimido «no hay extensión más grande que su herida» y siente más la pérdida del ser amado que su propia vida.

Pero…para que todo esto ocurra podríamos decir que se requeriría de unas importantes condiciones, y una de ellas sería: que en todo o en parte, la disposición a contraer melancolía o depresión remitiera a un tipo particular de vínculo con el ser amado que en psicoanálisis conocemos como vínculo narcisista. Y… ¿en qué consistiría éste? Pues consistiría en que la elección del ser amado se hace siguiendo el mito de Narciso, del cual toma su nombre, y el cual nos describe con tanta hermosura Ovidio en su famosa obra «Las Metamorfosis«.

Este mito narra la historia de Narciso, joven de enorme belleza que, incapaz de corresponder al amor que suscitaba (entre él el de la ninfa Eco que languideció de melancolía por su inútil amor hasta que por las montañas sólo quedó el eco de su voz), murió víctima de la pasión que le inspiró su propia imagen reflejada en un lago en el cual se ahogó y en cuyas orillas nació la flor que lleva su nombre: Narciso. O sea, que la elección del ser amado al modo de Narciso consistiría en que se elegiría a éste (al ser amado) desde la propia imagen idealizada de uno mismo que se traduciría en tratar de buscar en otro una imagen de perfección que una vez se creyó tener en algún momento de la vida, se cree tener en la actualidad o se quisiera tener y alcanzar a través de la unión con ese otro o eso otro con quien uno se relaciona. (Freud, 1917). En definitiva, la persona en cuestión no acaba de poder renunciar a la posibilidad de encontrar la perfección en la vida y trata de reencontrarla en su relación con otro o algo otro al que atribuye todo tipo de perfecciones y valores, resumiendo: a lo que o al que idealiza inconmensurablemente.

Pero… ¿qué consecuencias trae o traería este tipo de vínculo tan idealizado con otro? Pues que se crea un vínculo de extrema dependencia, en el cual no se ama a un otro como a un ser separado, diferenciado e independiente del sí mismo, sino que se le ama como una especie de proveedor de satisfacciones al que se requiere por los servicios que presta. Por lo tanto, no se ama al otro por lo que es o por quién es, sino porque representa aspectos altamente idealizados de lo que uno mismo cree que es, que fue o que desearía ser.

El vínculo narcisista sería entonces un vínculo pasional- fusional donde no existiría una buena separación y diferenciación del otro, y que podría venir ilustrado desde los bellos y sabios «Proverbios y Cantares» de A. Machado que dicen así:

«Ese tu Narciso «Con el tú de mi canción
ya no se ve en el espejo no te aludo, compañero;
porque es el espejo mismo» ese tú soy yo.»

Pero…un vínculo de semejantes características, por la propia dependencia tan extrema que conlleva, no puede sino ser vivido con mucha turbulencia y violencia, puesto que cualquier acto del ser amado (desde la fantasía de fusión y no separación) es vivido como algo dirigido hacia uno mismo.

Recuerdo a un paciente adolescente muy exigente y brillante en materia de estudios, que decía que cada vez que su novia no obtenía en un examen la nota que él deseaba para ella, lo vivía como un agravio personal y se violentaba con ella exigiéndole responsabilidades. Y es que este paciente, como juntos pudimos descubrir, vivía los resultados de los exámenes de su novia como propios y, desde esa confusión con ella no podía tolerar lo que él vivía como limitaciones de su pareja.

Y…volviendo ahora a nuestro tema en cuestión: ¿Recuerdan ustedes que yo les hablé de cómo los autorreproches del depresivo no son sino en verdad reproches hacia el ser amado, reproches que retornaron hacia la propia persona del deprimido dando lugar en el interior de éste a una especie de dramatización del conflicto entre una parte de la persona crítica con el objeto de amor perdido y otra identificada con él? Pues bien, por este mismo motivo, nos podemos encontrar frente a algunos casos en los que «la persona deprimida, por el rodeo de la autopunición, martiriza a sus amores por intermedio de su condición de enfermo, tras haberse entregado a la enfermedad, a fin de no tener que mostrarles su hostilidad directamente. Y por cierto, [pudiera ser que] la persona que provocó la perturbación afectiva del enfermo y a la cual apunta su ponerse enfermo, [se halle] por lo común en su ambiente más inmediato.» (Freud, 1917).

Y…de todo lo dicho…, ¿a qué conclusiones podríamos arribar entonces para nuestro tema en cuestión: la depresión?

Pues…en primer lugar, podríamos decir, siguiendo a Freud (1917) que: «lo que la conciencia experimenta de [la depresión o melancolía] no es la pieza esencial de ésta, ni aquello a lo cual podemos atribuir una influencia sobre la solución de la enfermedad. (…) [Siendo] más bien a la pieza inconsciente del trabajo a la que podemos adscribir una influencia tal, no [tardando] en discernir una analogía esencial entre el duelo y la melancolía«.

O sea, y volviendo al inicio de mi propuesta: «que la melancolía o depresión está relacionada con las palabras: pérdida, duelo, reproches, autoestima y culpa«. De esta manera podemos concluir que: la depresión es un estado parecido al estado de duelo y, como tal, tiene que estar en relación con una pérdida. Pero en este caso, a diferencia del duelo, esta pérdida permanece fuera de la conciencia y el sujeto, aunque en algunos casos llegue a saber a quién ha perdido, siente que se añade algo muy grande a su desdicha que tiene que ver con algo de lo que nada sabe: «lo que ha perdido o aquello que ha perdido«. Por lo tanto, en la depresión, a diferencia del duelo, la pérdida permanece fuera de la conciencia. Pero…casualmente, eso que se pierde y/o ese alguien a quien se pierde es algo tremendamente preciado por el sujeto porque lo siente como algo que es parte de sí mismo, no separado de él, y que además le permite mantener la creencia (aunque no necesariamente consciente) de que la perfección existe; ya que el tipo de vínculo que mantiene se hace desde la más absoluta idealización del ser amado. Pero, concomitantemente, un vínculo de semejantes características refleja una extrema dependencia que, consecuentemente, sólo puede conducir a una gran pérdida de la autoestima propia y a sentimientos tales como: la insatisfacción, la rabia y la frustración en relación con el ser amado. Y… ¿adónde van a parar todos esos sentimientos? Pues podríamos pensar que, quizá, por la culpa que generarían en la propia conciencia se vuelven contra la propia persona, en vez de dirigirse contra el ser del que originariamente provenían, tornándose de esta manera en los autorreproches y autoacusaciones característicos de la melancolía y que tanto hacen sufrir al melancólico y a las personas de su entorno indirecta y directamente.

Por lo tanto, y para concluir, podríamos decir que hemos llegado a acercarnos, en alguna medida, a lo que quizá nos parecía un enigma tan complejo y difícil. Y…a mí sólo me queda agradecerles su paciencia y atención en esta tarea.

Fdo: © Mercedes Puchol Martínez – Madrid, Marzo 2002.

Reflexiones acerca de un caso de depresión

He querido comenzar mi exposición sobre «Reflexiones acerca de un caso de depresión» con esta cita tomada de una de las grandes obras del maestro Shakespeare, porque el caso del que les voy a hablar hoy, considero tiene que ver con todo eso referente al dolor y a la tristeza que no pueden hablar a través de la palabra y que «anega el corazón y le dice que estalle«.

«Amigo, no caléis vuestro sombrero para ocultar los ojos. Cededle la palabra a la tristeza; el dolor que no habla, anega el ya repleto corazón y le dice que estalle«.

Macbeth, Acto IV, Esc. 3a.

El caso que les voy a relatar es el de una paciente de 38 años de edad a la que traté personalmente, casada y con dos hijas de 14 y 4 años de edad respectivamente. Nuestra paciente, a la que voy a llamar Concha, tuvo su primer hijo varón a los 28 años y, cuando el niño contaba con cuatro años, falleció víctima de un accidente de tráfico que ocurrió durante el viaje que realizaba la paciente para reunirse con el marido y padre de la criatura. Por el relato de Concha, parece ser que estando ella, que era quien conducía el vehículo, un tanto distraída, no pudo percatarse de la venida de otro vehículo que en un cruce de caminos se saltó el stop correspondiente y arrolló al coche en que viajaban ella y su hijo. Nuestra paciente sobrevivió al accidente sin graves secuelas, pero el niño falleció tras estar una semana en coma.

Concha acudió a la consulta seis años después del trágico suceso, aquejada de un grave estado de «nervios y dolores«. «Los dolores se apoderan de mis nervios o los nervios de mis dolores«- solía decir. Describía su estado de ansiedad como el de un sentir permanentemente «una opresión en el pecho y una especie de susto metido dentro» y consideraba como un reflejo de su estado: sus fuertes jaquecas, que iban frecuentemente acompañadas de vómitos, sudoraciones y frío; así como su insomnio, pérdida de apetito y ganas de vivir. La paciente relacionaba su «estado de ansiedad, tristeza y dolor» con la muerte de su hijo, de la que se consideraba responsable llegando a afirmar que «todo se debió a su distracción», motivo por el cual solía repetir que «hubiese deseado que la hubieran metido en la cárcel». Sus sentimientos de culpa y sus continuos autorreproches eran de dimensiones inconmensurables, hasta el extremo de sentirse permanentemente responsable de cualquier infortunio que sucedía en su entorno. «Es que yo soy una gafe» -solía decir. En Concha eran recurrentes los sueños del tipo en que ella se encontraba en un cementerio y un niño pequeño la llamaba desde una de las tumbas con una voz dulce diciendo: «mamá, mamá, ven». También contaba que por las noches solía, en un estado de sonambulismo, arañar la pared de la cabecera de su cama y el almohadón en que dormía. Tras haber dado ya a luz a su segunda hija, embarazo en el cual decía que tenía la ilusión de recuperar al hijo perdido, y cuando Concha contaba con 36 años de edad, hizo dos intentos de suicidio aduciendo que «al habérselo prometido a su hijo, se sentía obligada a hacerlo». Cuando vino a visitarme por primera vez, la paciente se encontraba en un grave estado de angustia, ansiedad y tristeza, al que he hecho referencia anteriormente; así como de enajenación de la realidad, hasta el punto de que no podía prácticamente hacerse cargo de ninguna tarea, motivo por el cual tuvo que pedir la excedencia en su trabajo.

Tras esta breve exposición del caso, desearía comenzar a ilustrar, sirviéndome del mismo, el tema que aquí nos ocupa: «La depresión«. Como habrán podido observar se trata éste de un caso de depresión mayor, antiguamente llamada melancolía, que se erige sobre la imposibilidad de elaborar un duelo: la muerte de un hijo. Y es que como dice el psicoanalista Carlos Paz: «Acaso sea uno de los pilares para enfrentar y tolerar nuestra agresividad y la ajena, la aceptación racional y madura de duelos inevitables, y las experiencias repetidas de surgir de ellos profundamente modificados, e inclusive enriquecidos» (C. Paz, 1993). Pero… ¿por qué nuestra paciente no pudo elaborar este duelo y cayó sumida en la más profunda de las melancolías? Y… ¿cómo se puede ayudar a alguien a ir saliendo de un estado semejante? Responder a estas cuestiones es algo de difícil envergadura pero, gracias al «poder de las palabras», el dolor puede empezar a ser pensado y sentido de otra manera.

Yo decidí emprender con la paciente una psicoterapia en la que me propuse como meta fundamental el que ella pudiera beneficiarse del tener un espacio para pensar acerca de esta terrible desgracia y de todos los sentimientos que la invadían e impedían poder elaborar esta pérdida. Como ya les dije en otra mi anterior conferencia, el estado de depresión y duelo normal son semejantes en todo excepto en dos cosas¹: la primera es que en el duelo normal la pérdida por la que se sufre permanece en la conciencia, mientras que en la depresión, el afectado en cuestión ignora que está haciendo el duelo por una pérdida, ya que ésta (la pérdida por la que está sufriendo) permanece fuera de la conciencia; la segunda cosa es que en el duelo normal no disminuye la autoestima, mientras que en el estado de depresión ésta está altamente disminuida, dando lugar a la aparición de: autorreproches, autoacusaciones y expectancia de castigo. A esto hay que añadir dos características más: que en el caso de quien sufre un duelo normal el mundo ha quedado pobre y vacío, mientras que en el caso del melancólico, es el mismo melancólico el que se siente empobrecido y despreciable (Freud,1992).

¿Qué ha ocurrido en nuestro caso? ¿Dónde está la clave del enigma? Nuestra paciente nos da la respuesta con sus propias palabras: «Es como si sintiera como una sombra que no me dejara vivir«-dijo una vez. Durante el curso del tratamiento pudimos ver juntas cómo esa sombra era «la sombra de su hijo que caía sobre ella» y la impedía vivir, ocupando toda su mente y no dejando ningún espacio para su propia persona y el resto de sus seres queridos: fundamentalmente sus dos hijas y su marido. Juntas fuimos descubriendo que el modo de no perder a su hijo era el identificarse con él: pareciéndose a él, pues Concha actuaba y por momentos hablaba como un niño de dos o tres años, y muriéndose como él: dándose muerte a ella misma en sus dos intentos de suicidio. «A veces, cuando veo por la calle un entierro, lo sigo, y me parece que soy yo misma la que está en el ataúd«- solía decirme.

Pero… ¿por qué nuestra paciente se identificaba tan masivamente con su hijo muerto, hasta el punto de romper prácticamente todo vínculo con la vida y con los vivos? Y… ¿qué era aquello que junto a esta dramática pérdida también había perdido y de lo cual nada sabía, a excepción de que la había conducido a la más profunda de las melancolías? Paulatinamente, durante el curso del tratamiento, Concha pudo hablar de su imposibilidad de aceptar la muerte de su hijo y de sus ya grandes dificultades, previas a la muerte del mismo, de separarse de él. ¿Qué significaba todo esto y cómo se entendería? En Concha, había una sobrevaloración de este hijo, hasta el extremo de llegar a decir que «solía pasearlo por el vecindario creyendo que era la envidia de sus amigas» que creía deseaban tener un hijo varón como el suyo. Esta sobrevaloración del niño estaba íntimamente relacionada, como juntas pudimos descubrir, con el hecho de que este hijo suyo representaba su ideal personal, de manera tal que todo lo que ella consideraba éxitos o virtudes del niño los vivía narcisísticamente como si se trataran de las propias. Podríamos decir que en la mente de la paciente ya no había, anterior al fallecimiento del niño, una necesaria separación entre ella y su hijo, de forma que pudiera verlo como una personita individualizada y separada de ella.

Para Concha su hijo era como una especie de prolongación de ella misma, puesto que deseaba que fuese de acuerdo a su ideal, sin poderle reconocer como un ser humano con sus propios deseos e idiosincrasia. Tanto era así, que la paciente llegó a decir en el curso de la psicoterapia: «Yo creo que Dios me ha quitado a mi niño como signo de castigo por mi soberbia«. Y es que, de fondo, esta dificultad suya de separarse del niño reconociéndole como un ser humano individualizado le creaba mucha culpa y mucha rabia al mismo tiempo. ¿Por qué culpa y por qué rabia?

Culpa porque profundamente sabía que no estaba ayudando a su niño en su propio proceso de crecimiento y maduración, estando exigiéndole que respondiera a un ideal que ella y sólo ella había forjado para él en su mente, motivo por el cual creo que Concha se acusaba a sí misma de «soberbia».

Y rabia porque, inevitablemente, un vínculo de estas características no puede sino evidenciar una extrema dependencia que se erige sobre un desvanecimiento de los límites entre el yo y el otro. A esta culpa y a esta rabia a las que he hecho referencia, se sumaban otras de diferentes características tras el fallecimiento del niño. En un rincón de su mente, pudimos descubrir que albergaba Concha una especie de rabia y resentimiento hacia el hijo muerto por diversos motivos: por haberse muerto, por haberla abandonado, por haberle provocado un sentimiento de impotencia, por no haberse dejado reparar y por haberse llevado consigo, como hemos podido ver, una parte muy preciada de ella misma. Debido a que Concha era una persona implacablemente crítica y exigente con ella misma, no se podía permitir que todos esos sentimientos afloraran a su conciencia, pudiendo así ser tramitados de otra manera. De este modo, al no poder por estas razones desasirse de estos sentimientos, la inundaban de culpa, culpa que yo conceptualizaría como una «culpa persecutoria» que tenía que expiar a través de todos sus síntomas: tanto físicos (dolores, cefaleas, vómitos...) como síntomas psíquicos (angustia, insomnio, infantilismo…). Podríamos decir que todos esos reproches escondidos que, de alguna manera, le hacía a su hijo por no haber sobrevivido al trágico accidente la llenaban de culpa, tornándose -a consecuencia de la misma- en reproches de una parte de su yo (su conciencia moral) contra otra parte de su yo, dando lugar a los autorreproches característicos de toda melancolía o depresión y que tienen su origen en los reproches dirigidos a la persona o ser abandonante. A todo esto, además, se añadían lo que la paciente sentía como responsabilidad propia en la causa del accidente y la angustia de haber sobrevivido a la muerte del hijo.

De todo esto podríamos extraer una premisa general para el tema que hoy nos ocupa, y es ésta: a mayor dependencia de la persona amada, mayor debilitamiento del propio yo y, consecuentemente, mayor rabia inconsciente albergada contra la persona por haberse ido llevándose consigo una parte privilegiada del propio yo, círculo que desemboca en un aumento de la «culpa persecutoria» que impide la buena elaboración del duelo. Contraria y paradójicamente: a menor dependencia de la persona amada, mayor fortalecimiento del propio yo y, concomitantemente, menor rabia inconsciente guardada hacia la persona que se pierde en la realidad como vínculo de amor y, consecuentemente, menor culpa persecutoria y mayor aparición de sentimientos del tipo de: la pena , la nostalgia y el dolor, que poseen una connotación mucho más saludable y permiten y favorecen el aumento de la preocupación, la responsabilidad y la capacidad reparatoria a través de nuevas metas; en definitiva, la buena y auténtica elaboración del duelo. Por todo esto a lo que he hecho referencia, nuestra paciente no podía transformar la naturaleza de su culpa, impidiendo que esta culpa persecutoria deviniera lo que yo llamaría una «culpa responsable/ reparatoria», que estaría más unida a la vida que a la muerte.

Como saben, etimológicamente el término «duelo» tiene dos acepciones: la de dolor, y la de desafío y combate entre dos. Pues bien, ambas acepciones pueden aplicarse a nuestro caso en cuestión. Cuando Concha pudo ir poniendo palabras a sus distintos sentimientos con ayuda de la psicoterapia, pudo ir pensándolos y nombrándolos, así como dándose el permiso para poder sentirlos; empezando así a poder combatir y desafiar a los aspectos persecutorios del hijo muerto que llevaba dentro y, por tanto, de ella misma, y a asimilar los aspectos positivos y bondadosos del mismo, consiguiendo de este modo ir transformando su persecución en dolor y tristeza por el hijo perdido.

Para que ustedes puedan comprender como se fue plasmando el inicio de este proceso en el curso de la psicoterapia, les voy a relatar uno de los últimos sueños que de ella conservo: «Soñé que estaba en un pozo -dijo. Pero un pozo en el que había poca agua, que no cubría mucho. Y entonces me tiraban una escalera para que subiera, y yo trataba de agarrarme a la escalera con todas mis fuerzas, pero no podía acabar de subir y salir afuera. Es que todos los sueños que tengo últimamente son de ese tipo, muy parecidos a éste.» Juntas pudimos ver cómo estos sueños respondían a su deseo de ir saliendo del pozo en que se hallaba ahogada en sus terribles persecuciones y deseos de morir para, con ayuda de la escalera que le íbamos tendiendo los de afuera: sus seres queridos y yo en la psicoterapia, poder ir reuniéndose con todos aquellos que habitan «el mundo de los vivos«. Este empezar a ir habitando el mundo de los vivos comenzó a reflejarse en su deseo y plasmación en la realidad de un «comenzar a estar vivamente» con su familia y sus amigos. También empezó Concha a poder ir haciendo de su dolor algo creador, emparentado con la vida, en vez de con la muerte. En la paciente surgió un interés por la botánica y jardinería, y un día llegó a la sesión diciéndome algo que verdaderamente me sobrecogió. «Este fin de semana -me dijo- he ido con mi familia a la casita de la playa y me he dedicado a plantar pensamientos, que son las flores que a mí más me gustan». Y es que Concha, a medida que iba «plantando sus pensamientos» en todo ese espacio que tenía conmigo en su psicoterapia, podía ir paralelamente «plantando pensamientos» en la realidad, en definitiva, empezó a poder crear, a poder «ir dando vida, con su vida» en vez «dar muerte (dándose muerte), con su muerte». De este modo, con la aceptación de la durísima pérdida que había sufrido, pudo Concha desatarse de lo que en términos metapsicológicos conceptualizaría como un «muerto-vivo«(una figura interna: la del hijo muerto, que no puede morir ni vivir del todo), que habitaba su interior y la sometía y tiranizaba en forma más o menos encubierta (Baranger, 1969).Sin embargo, cuando Concha empezó a avanzar en su proceso de duelo, la parte muerta de su «muerto-vivo» pudo comenzar a morirse, y la parte viva pudo empezar a integrarse en su yo dándole vida y permitiéndole dar vida ( la paciente «plantó pensamientos»), siendo esto una expresión de sus deseos de reparación.

Y es que la posibilidad de poder pensar y entender junto a otra persona que no actúa juzgando, sino comprendiendo, el psicoterapeuta en este caso, los distintos sentimientos que mi paciente sentía (valga la redundancia), permite rescatar toda una serie de aspectos valiosos en aquellos sentimientos que son rechazados por inconciliables con el propio yo, pudiendo ser usados en beneficio, y no en perjuicio, de la persona. Y es que el poder hacer el trabajo de duelo por las pérdidas resulta en una profundización de la relación del individuo con las «figuras internas» que conservamos dentro de nosotros, en la felicidad de reconquistarlas internamente, después de haber sentido su pérdida, y en una mayor confianza y amor por ellas (Grinberg, 1988).

Mi trabajo con Concha consistió, por tanto, en que paulatinamente y gracias a las posibilidades que ofrecen las palabras pudiera la paciente, retomando la cita del maestro Shakespeare, «[dejar de calar su] sombrero para ocultar los ojos: cediéndole la palabra a la tristeza; [pues] el dolor que no habla, anega el ya repleto corazón y le dice que estalle».

Muchas gracias por vuestra atención.

(1) El motivo por el que se toma el modelo del estado de duelo para explicar la depresión es porque ambos comparten similares características: estado de ánimo doloroso, cese del interés por el mundo exterior, pérdida de la capacidad de amar e inhibición de la productividad.

Fdo:© Mercedes Puchol Martinez (Mayo, 1999)

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